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醫保智能場景監控管理系統

采用智能監控、生物識別、大數據、機器學習等技術手段，通過智能場景監控和大數據反欺詐融合方式對醫藥服務行為進行監控，實現監管關口前移，豐富監管維度，精準醫保監管，提升監管效能。

醫保智能場景監控管理系統

背景與需求方案概述核心價值應用場景相關產品

背景與需求

《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2 0 2 0〕20號）：加快建設省級乃至全國集中統?的智能監控系統。推廣視頻監控、生物特征識別等技術應用。

《國家醫保局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發[2023]25號）：搭建場景監控模塊，通過接入定點醫藥機構端硬件設備抓取生物特征、人臉識別，并與定點醫療機構就醫結算信息、定點藥店購藥信息等進行比對分析，發現“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保行為疑點信息。實現血液透析、康復理療、精神病院等重點場景的全覆蓋，在不影響患者正常就醫、不干預正常診療活動、不增加醫務人員額外負擔情況下，實現遠程實時監控。

方案概述

醫保智能場景監控系統是醫保部門針對定點醫療機構和定點零售藥店的重點醫藥服務場景（如血液凈化、康復理療、門診統籌就醫購藥、基層醫療機構住院等重點風險領域及慢特病、精神病等重點?？祁I域）搭建的醫藥服務行為監控管理數字化平臺。
它突破DRG/DIP僅從醫保財務角度規范醫療行為的局限，以醫療和醫保知識庫為核心，采用生成式大模型、知識圖譜、智能視覺、大數據等技術，深度評估醫療行為與診療規范的符合性，對醫藥服務行為的真實性和合理合規性進行全方位、全過程綜合監管，達到規范醫藥服務行為，提升醫療服務質量、保障醫?；鸶哔|量運行的目的。

方案優勢

數據無感采集

利用智能視頻監控、生物識別認證等手段及各類智能終端，將醫藥服務行為與醫保監管行為緊密結合，無感采集醫藥服務場景數據。

新技術醫保監管

采用生成式大模型、知識圖譜、智能視覺、大數據等新技術，彌補傳統監管手段不足，創新了醫保監管模式。

豐富反欺詐數據維度

增加了視頻、圖像等非結構化數據維度，豐富了醫保反欺詐數據維度，增強了醫保違規現場取證能力。

核心價值

智慧醫保，無感監管

對醫保醫療行為進行場景監控，應用大數據實時監控，實現智能化、實時性監管，提升監管效能、防范基金流失。

智能分析，實時防控

對門診、住院、購藥、治療等就醫場景進行全場景取證，確保實時、實地、實人、實物、實事、實證，有效防范欺詐騙保行為的發生。

便捷部署，全量監控

對醫藥服務的行為數據、結算數據、臨床數據進行全數據采集；對醫?；鹗褂玫氖虑?、事中、事后進行全流程監控。

應用場景

門診場景監控

住院場景監控

高額檢查監控

購藥場景監控

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